Hoe bent u hier terecht gekomen?

Via een advertentie in ...       
Via een zoekmachine, nl.... 
Via een flyer
Via familie of bekenden, nl...    
Anders, nl....  

naam/
toelichting:

Heeft u al eerder van Herbalife en/of ShapeWorks gehoord?

Ja, ik ben al eerder klant geweest.
Ja, via vriend(in), kennis, familie of collega.
Ja, via de sport die ik beoefen.
Ja, ik ben doorverwezen door huisarts, arts of specialist.
Nee, nog nooit eerder van gehoord.

Waarin bent u het meest geďnteresseerd?

Gezondheid en vitaliteit.
Afslanken en gewichtsbeheersing.
Aankomen in gewicht.
Sportvoeding
Uitwendige voeding

Hoeveel wilt u graag afvallen of aankomen?

kg

Wat is uw huidige gewicht, en evt. kledingmaat?

kg        maat

Wat is uw lengte?

             cm

Wat is uw geslacht?

Man    Vrouw

Wat is uw leeftijd en geboortedatum?

            leeftijd: jaar  (min.18 jaar!)      geboortedatum: (dd-mm-jjjj)

Heeft u vaak de behoefte tussendoor te snoepen/snacken?

Nee    Soms    Vaak

Rookt u?

Nee    Soms    Veel

Drinkt u alcohol?

Nooit    Af en toe    Vaak

Heeft u wel eens problemen met energie/vermoeidheid?

Nooit    Soms    Vaak

Doet u aan sport en/of beweging?

Nee      
Ja, namelijk:      

Wat is uw beroep/dagelijkse bezigheid?

Hoe serieus bent u om wat aan uw probleem te doen?

Alleen nieuwsgierig
Redelijk serieus
Ik wil het echt graag!

Waarom wilt u graag afvallen en/of uw resultaat bereiken?

Wat vindt u een redelijke uitgave PER DAG
voor een gezond voedingskundig programma,
waarmee u:
 
     - uw gewenste gewichtsresultaat behaalt
     - volop energie krijgt
     - uw lichaam reinigt en ontslakt
     - twee maaltijden vervangt
     - minder behoefte zult hebben aan tussendoortjes
     - u door een Personal Coach begeleid wordt om makkelijker
       uw doel te bereiken?

      ca. €:   per dag

Heeft u gezondheidsklachten of gebruikt u medicijnen, waarvan u denkt dat het voor ons belangrijk is om te weten? 

Wat heeft u al eerder geprobeerd om uw doel te bereiken?

Zijn er mensen in uw omgeving/kennissenkring die met eenzelfde
gewichtsprobleem zitten en er ook graag wat aan willen doen?
(Vaak werkt het heel erg motiverend om er sámen voor te gaan!)

Heeft u specifieke vragen die u aan ons wilt stellen, of zijn er dingen die voor ons belangrijk zijn te weten?

Om u goed te kunnen informeren, verzoeken wij u de volgende gegevens in te vullen:

Wanneer schikt het u het beste om gebeld te worden?
Selecteer alle opties die van toepassing zijn:

's-ochtends
's-middags
's-avonds 
speciale voorkeur:

Wij zullen zo spoedig mogelijk contact met u opnemen
om u persoonlijk te adviseren!




Deze informatieaanvraag is uiteraard vrijblijvend en verplicht u tot niets.
Conform de wettelijke voorschriften wordt uw informatie uiteraard vertrouwelijk behandeld en niet ter beschikking gesteld aan derden! De gegevens worden uitsluitend gebruikt voor het samenstellen van een persoonlijk advies.